醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為維護醫(yī)保基金安全，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，夾江縣醫(yī)療保障局選取2例定點醫(yī)療機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的案件在本期予以曝光。

一、夾江康橋醫(yī)院有限公司違規(guī)使用醫(yī)保基金案

根據《樂山市醫(yī)療保障局關于開展2023醫(yī)療保障基金抽查復查工作的通知》，2023年11月，樂山市醫(yī)療保障局開展醫(yī)療保障基金現(xiàn)場抽查復查工作，通過病歷抽查、數(shù)據分析、詢問調查等方式發(fā)現(xiàn)，夾江康橋醫(yī)院有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金并將違規(guī)線索交與夾江縣醫(yī)療保障局依法辦理。

經查，夾江康橋醫(yī)院有限公司存在未定期組織醫(yī)保政策內部培訓、不合理治療、過度檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結算醫(yī)保基金34152元。

2023年12月，根據《夾江縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門處理結果如下：1.約談負責人；2.責令限期整改；3.追回違規(guī)結算的醫(yī)保基金34152元，并處違約金34152元。目前，損失的醫(yī)保基金34152元已追回，違約金34152元已繳納。

二、夾江張氏醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

根據《樂山市醫(yī)療保障局關于開展2023醫(yī)療保障基金抽查復查工作的通知》，2023年11月，樂山市醫(yī)療保障局開展醫(yī)療保障基金現(xiàn)場抽查復查工作，通過病歷抽查、數(shù)據分析、詢問調查等方式發(fā)現(xiàn)，夾江張氏醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金并將違規(guī)線索交與夾江縣醫(yī)療保障局依法辦理。

經查，夾江張氏醫(yī)院存在未定期組織醫(yī)保政策內部培訓、將超出醫(yī)保支付標準的費用納入醫(yī)保基金支付、多計費用、過度檢查、藥械進銷存比率違約等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結算醫(yī)保基金5900.1元。

2023年12月，根據《夾江縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門處理結果如下：1.約談負責人；2.責令限期整改；3.追回違規(guī)結算的醫(yī)保基金5900.1元，并處違約金5900.1元。目前，損失的醫(yī)保基金5900.1元已追回，違約金5900.1元已繳納。