醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為維護(hù)醫(yī)保基金安全，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，夾江縣醫(yī)療保障局選取14例定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的案件在本期予以曝光。

一、夾江衛(wèi)朵口腔門(mén)診部有限公司違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2023年9月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中，通過(guò)病歷抽查、數(shù)據(jù)分析、詢(xún)問(wèn)調(diào)查等方式發(fā)現(xiàn)，夾江衛(wèi)朵口腔門(mén)診部有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。

經(jīng)查，夾江衛(wèi)朵口腔門(mén)診部有限公司存在多計(jì)費(fèi)用、未按規(guī)定開(kāi)展政策宣傳、未按規(guī)定做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)維管理等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金15.85元。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改；3.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金15.85元，并處違約金15.85元。目前，損失的醫(yī)保基金15.85元已追回，違約金15.85元已繳納。

二、夾江縣致康健中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診有限公司天天診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2023年10月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中，通過(guò)病歷抽查、數(shù)據(jù)分析、詢(xún)問(wèn)調(diào)查等方式發(fā)現(xiàn)，夾江縣致康健中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診有限公司天天診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。

經(jīng)查，夾江縣致康健中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診有限公司天天診所存在將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方納入職工門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)、門(mén)診日志病種與處方病種不吻合、超適應(yīng)癥開(kāi)藥納入職工門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金1205.25元。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改；3.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金1205.25元，并處違約金1205.25元。目前，損失的醫(yī)保基金1205.25元已追回，違約金1205.25元已繳納。

三、夾江漹城席璞診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2023年10月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中，通過(guò)病歷抽查、數(shù)據(jù)分析、詢(xún)問(wèn)調(diào)查等方式發(fā)現(xiàn)，夾江漹城席璞診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。

經(jīng)查，夾江漹城席璞診所存在將檢驗(yàn)項(xiàng)目超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)納入職工門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)的違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金453.44元。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改；3.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金453.44元，并處違約金453.44元。目前，損失的醫(yī)保基金453.44元已追回，違約金453.44元已繳納。

四、夾江縣仁愛(ài)診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2023年10月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中，通過(guò)病歷抽查、數(shù)據(jù)分析、詢(xún)問(wèn)調(diào)查等方式發(fā)現(xiàn)，夾江縣仁愛(ài)診所涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。

經(jīng)查，夾江縣仁愛(ài)診所存在將靜脈輸液（門(mén)診）超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)納入職工門(mén)診統(tǒng)籌基金支付、藥品購(gòu)銷(xiāo)存比例違約等違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金549.05元。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改；3.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金549.05元，并處違約金549.05元。目前，損失的醫(yī)保基金549.05元已追回，違約金549.05元已繳納。

五、夾江縣楊氏口腔診所有限公司違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2023年9月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中發(fā)現(xiàn)，夾江縣楊氏口腔診所有限公司存在未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算、未做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)的運(yùn)維管理工作等違規(guī)行為。

另，根據(jù)《夾江縣醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023醫(yī)療保障基金監(jiān)管監(jiān)督檢查工作的通知》，夾江縣楊氏口腔診所有限公司對(duì)2023年1月1日以來(lái)醫(yī)保基金結(jié)算情況開(kāi)展日常自查自糾。診所自查，發(fā)現(xiàn)存在對(duì)碼錯(cuò)誤的違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金11.27元。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改；3.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金11.27元。目前，違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金11.27元已全部追回。

六、夾江亞美口腔診所違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2023年10月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中發(fā)現(xiàn)，夾江亞美口腔診所存在未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算、未做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)的運(yùn)維管理工作等違規(guī)行為。

另，根據(jù)《夾江縣醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023醫(yī)療保障基金監(jiān)管監(jiān)督檢查工作的通知》，夾江亞美口腔診所對(duì)2023年1月1日以來(lái)醫(yī)保基金結(jié)算情況開(kāi)展日常自查自糾。診所自查，發(fā)現(xiàn)存在對(duì)碼錯(cuò)誤的違規(guī)行為，涉及違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金139.28元。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改；3.追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金139.28元。目前，違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金139.28元已全部追回。

七、夾江新辰口腔診所有限公司未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算等違規(guī)行為案

2023年9月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中發(fā)現(xiàn)，夾江新辰口腔診所有限公司存在未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算、未做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)維管理工作等違規(guī)行為。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改。

八、夾江縣袁啟建口腔診所未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算的違規(guī)案

2023年9月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中發(fā)現(xiàn)，夾江縣袁啟建口腔診所存在未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算的違規(guī)行為。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改。

九、夾江木茜口腔診所未按要求做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)維管理的違規(guī)案

2023年9月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中發(fā)現(xiàn)，夾江木茜口腔診所存在未按要求做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)維管理工作的違規(guī)行為。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改。

十、夾江漹城周牙科診所未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算等違規(guī)行為案

2023年9月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中發(fā)現(xiàn)，夾江漹城周牙科診所存在未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算、未公布投訴舉報(bào)渠道等違規(guī)行為。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改。

十一、夾江縣森齒口腔診所有限公司眾康口腔診所未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算等違規(guī)行為案

2023年10月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中發(fā)現(xiàn)，夾江縣森齒口腔診所有限公司眾康口腔診所存在未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算、未做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)維管理工作等違規(guī)行為。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改。

十二、夾江縣宿光其口腔診所未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算的違規(guī)案

2023年10月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中發(fā)現(xiàn)，夾江縣宿光其口腔診所存在未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算的違規(guī)行為。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改。

十三、夾江縣周賽口腔診所未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算的違規(guī)案

2023年10月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中發(fā)現(xiàn)，夾江縣周賽口腔診所存在未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算的違規(guī)行為。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改。

十四、夾江縣佳匯口腔診所未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算的違規(guī)案

2023年10月，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展2023年醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理及“”檢查中發(fā)現(xiàn)，夾江縣佳匯口腔診所存在未按要求做好醫(yī)保電子憑證結(jié)算的違規(guī)行為。

2023年11月，根據(jù)《夾江縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，夾江縣醫(yī)療保障部門(mén)處理結(jié)果如下：1.約談負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令限期整改。